Title: N7000-15
Author: n/n
Company: Maggioli S.p.a.

DOMANDA INSERIMENTO NELL’ALBO UNICO COMUNALE DELLE PERSONE IDONEE
ALL’UFFICIO DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE

Al Signor Sindaco del Comune di LIERNA 

___I___ sottoscritt___ _____________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________ il ________________________ residente a_________________________________in via __________________  Tel_______________, essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserit____ nell'unico Albo degli Scrutatori di Seggio Elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 e successive modificazioni. 
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
A tal fine:

DICHIARA

a)	di essere elettore/elettrice di codesto Comune;

b)	che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt.38 del T.U. n.361/1957 e 23 del D.P.R. n.570/1960;

c)	aver assolto l'obbligo scolastico e di avere conseguito il seguente titolo di studio _________________________________________

d)	di esercitare la professione di ___________________________________________________; 
ovvero
di trovarsi nella seguente condizione non professionale ____________________________________. 

Data _____________________ 				______________________________ 
FIRMA 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000). 

(REQUISITI E CONDIZIONI PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO)

a) essere elettore del Comune; 
b) aver assolto gli obblighi scolastici; 
c) non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti; 
d) non appartenere alle forze armate in servizio, nè svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto; 
e) non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali; 
f) non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.